Fiche d'inscription pour la Montée du Puy de Dôme
  25 juin 2017

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Messagerie :

Numéro de téléphone :

Fédération d'appartenance : FFCT - UFOLEP - FFC - FSGT - FSCF - Non Licencié

Numéro de licence :

Club :

Personne à prévenir en cas d'accident :

Nom :
N° Téléphone :

 


Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la manifestation et y adhérer pleinement.

 

A

Signature :

 

Remarque importante : la présente inscription, dans la limite des 300 premiers inscrits, ne deviendra définitive qu'après validation de la manifestation par les Services préfectoraux.